Nº.61 UNIVERSO Dez 2016 | Jan 2017

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Guilherme Loureiro Werneck
25/11/15

De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), as doenças tropicais são um grupo de doenças, geralmente de origem infecciosa, que ocorrem apenas ou exclusivamente nos trópicos (em torno da linha do Equador, entre os trópicos de Câncer e Capricórnio). O clima em associação com pobreza, condições inadequadas de saneamento e degradação ambiental são considerados fatores importantes para a disseminação destas doenças nesta região. O termo “doenças tropicais” se estabeleceu no século XIX associado a expansão colonizadora de países europeus em direção à zona tropical do planeta: América Central, América do Sul (centro e norte), África ocidental, central e oriental, Ásia (sul e sudeste), Austrália (norte) e diversas ilhas do Oceano Pacífico. Tal processo de colonização levou à descoberta de novas doenças, frequentemente denominadas de “patologias exóticas”, mas foi a designação de “doenças tropicais” que se estabeleceu de forma dominante na literatura médica, levando inclusive à formação de sociedades de medicina tropical nos Estados Unidos e na Inglaterra com a finalidade de estimular estudos destas doenças.  

De alguma forma, como salientou médico parasitologista Samuel Pessoa (1898-1976), em seu “Ensaios Médico-sociais” (1978), o termo “doença tropical” carrega uma noção colonialista de inviabilidade do florescimento de uma civilização nos trópicos devido à fatalidade patogênica do clima quente e úmido dos trópicos. Neste contexto, disseminaram-se, ainda, algumas ideias eugenistas, segundo as quais a possibilidade de uma civilização nos trópicos somente existiria mediante uma intervenção dos agentes civilizatórios (brancos) europeus e norte-americanos.

No Brasil, uma série de cientistas reagiu fortemente a esta visão de um fatalismo climático-geográfico, dentre eles Afrânio Peixoto, primeiro catedrático da área de higiene da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), para quem não haveria doenças tropicais, pois não existiriam doenças unicamente determinadas pelo clima. Interessante é que, apesar disso, a Medicina Tropical se institucionalizou no país, tendo Carlos Chagas como um dos seus grandes patronos.

Carlos Chagas fazia parte do grupo de cientistas que rejeitava a tese do fatalismo climatológico das doenças nos trópicos, mas entendia que existiam peculiaridades, inclusive climáticas, que influenciavam a ocorrência de doenças no contexto tropical. Assim, ele criou a primeira cátedra de Medicina Tropical no Brasil, na UFRJ, contribuindo para delimitar um campo científico voltado para o estudo de um conjunto de doenças de grande importância para o país.

Doenças negligenciadas

Na década de 2000, o termo “doenças tropicais negligenciadas”, ou simplesmente “doenças negligenciadas”, passou a ser utilizado para delimitar um grupo de doenças infecciosas que afeta predominantemente as populações mais pobres e vulneráveis e contribui para a perpetuação dos ciclos de pobreza, desigualdade e exclusão social, em razão principalmente de seu impacto na saúde infantil, na redução da produtividade da população trabalhadora e na promoção do estigma social. O processo de determinação das doenças negligenciadas é complexo e envolve fatores que operam em vários níveis, envolvendo desde as políticas sociais e econômicas, contexto socioambiental e condições de vida até os fatores genéticos e nutricionais.

Essas doenças são assim denominadas porque os investimentos em pesquisa geralmente não revertem em desenvolvimento e ampliação de acesso a novos medicamentos, testes diagnósticos, vacinas e outras tecnologias para sua prevenção e controle. O problema é particularmente grave em relação à disponibilidade de medicamentos, já que as atividades de pesquisa e desenvolvimento das indústrias farmacêuticas são principalmente orientadas pelo lucro e o retorno financeiro exigido dificilmente seria alcançado no caso de doenças que atingem populações marginalizadas, de baixa renda e pouca influência política, localizadas, majoritariamente, em países pobres ou em desenvolvimento. Um aspecto adicional que contribui para a manutenção dessa situação diz respeito à baixa prioridade recebida por essas doenças no âmbito das políticas e dos serviços de saúde. (Veja entrevista com a médica Lucia Brum, nesta edição).

Há grande variedade de definições e visões sobre quais seriam essas doenças negligenciadas. Tais variações refletem o reconhecimento de diferenças regionais na carga de doença atribuída a cada enfermidade e também na abordagem do problema (ênfase em pesquisa e inovação ou em vigilância e controle dessas doenças). Atualmente dentre as doenças negligenciadas de maior interesse no cenário brasileiro, a OMS prioriza a esquistossomose,  dengue, doença de Chagas, as leishmanioses, hanseníase, filariose linfática, oncocercose, as helmintíases transmitidas pelo solo (por exemplo: ascaríase e ancilostomíase), o tracoma e a raiva. Já o prestigioso periódico científico PLoS Neglected Tropical Diseases inclui em seu escopo de interesse, ainda, as seguintes doenças de importância epidemiológica no Brasil: amebíase, giardíase, teníase, cisticercose, febre amarela, cólera, sífilis, paracoccidioidomicose, leptospirose, miíase e escabiose.

No Brasil, em 2008, o Ministério da Saúde e o Ministério da Ciência e Tecnologia promoveram a segunda Oficina de Prioridades de Pesquisa em Doenças Negligenciadas, elencando dengue, doença de Chagas, leishmanioses, hanseníase, malária, esquistossomose e tuberculose como as sete prioridades de atuação do programa em doenças negligenciadas.

No contexto brasileiro, as doenças negligenciadas são causas importantes de adoecimento e morte da população. Somente em 2013, ocorreram cerca de 170 mil casos novos de malária, 22 mil de leishmanioses e 1,5 milhão de dengue. Existiam, ainda, cerca de dois milhões de pessoas infectadas com os agentes da doença de Chagas e esquistossomose. Neste mesmo ano, as doenças negligenciadas foram responsáveis por cerca de 80 mil internações hospitalares no Sistema Único de Saúde (SUS) e causaram cerca de seis mil mortes, segundo o Sistema de Informações de Mortalidade, do Ministério da Saúde.

Saúde Global

Ainda que se possam encontrar justificativas históricas e científicas para o uso do termo “doença tropical”, um dos seus notórios problemas é a concepção subliminar de que questões de saúde têm delimitação e determinação geográfica. Alternativas buscando um conceito mais abrangente foram propostas, como a ideia de “saúde internacional” (international health), com raízes também no período de colonização, que tinha um foco no estudo dos problemas de saúde nos países em desenvolvimento, em particular as “doenças tropicais” e no fluxo de recursos e conhecimento dos países desenvolvidos para o mundo em desenvolvimento.

A partir da década de 1990, começa a se estabelecer entre pesquisadores, ativistas, profissionais da área de saúde e formuladores de políticas públicas uma visão mais ampliada sobre os fatores que modulam a saúde em nível mundial, enfatizando o papel dos determinantes sociais da saúde. De acordo com os pesquisadores Buss & Pellegrini Filho, no Brasil, a Comissão Nacional de Determinantes Sociais da Saúde, adota a concepção de que os determinantes sociais da saúde “são fatores sociais, econômicos, culturais, étnicos/raciais, psicológicos e comportamentais que influenciam a ocorrência de problemas de saúde e seus fatores de risco na população”.

É neste contexto, de reconhecimento de que fatores sociais são determinantes para a saúde em escala mundial e de um aprofundamento do processo de globalização com seus potenciais impactos na saúde, que surge a proposta de um novo campo de estudo de “Saúde Global”. Há muitas definições possíveis para Saúde Global, mas para Koplan e colaboradores a Saúde Global seria um campo de pesquisa e atuação prática que estabelece prioridade na melhoria da saúde e da equidade em saúde para todas as pessoas no mundo. De todo modo, qual seja a definição adotada, Fortes e Ribeiro salientam que subjaz à concepção de Saúde Global a ideia de “interdependência global de problemas, de determinantes e de soluções para a saúde”.

Que pese o campo da Saúde Global no Brasil ser ainda relativamente recente, muitas iniciativas já tem sido desenvolvidas. No Rio de Janeiro foi recentemente constituído o Centro Rio de Saúde Global, uma iniciativa envolvendo diversas instituições, como Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, a Fundação Oswaldo Cruz e a Aliança Latino-Americana de Saúde Global, com o objetivo de discutir e propor estratégias para enfrentar os principais problemas de saúde em nível global. Em São Paulo, em 2013, foi criado na Universidade de São Paulo o curso de Doutorado em “Saúde Global e Sustentatibilidade” com o objetivo de analisar a dinâmica dos processos de globalização sobre as políticas, sistemas e instituições de saúde e ao ambiente sustentável. Há ainda um blog (http://saudeglobal.org/) que difunde textos selecionados pelos alunos da disciplina Saúde Global, do Instituto de Relações Internacionais da Universidade de São Paulo (USP).

Os desafios para o enfrentamento dos problemas de saúde são complexos e necessitam de análises e intervenções sob a ótica dos determinantes sociais da saúde em nível global. O enfrentamento dos efeitos deletérios das desigualdades sociais sobre a saúde das populações demanda soluções que se baseiem na interdisciplinaridade, intersetorialidade e aumento da cooperação ética entre países.

Referências bibliográficas e bibliografia sugerida

Beaglehole R, Bonita R. What is global health? Glob Health Action, 2010; 3, 2010.

Buss P.M, Pellegrini Filho A. A Saúde e seus Determinantes Sociais. PHYSIS: Rev. Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, 17(1):77-93, 2007.

Camargo E.P. Doenças tropicais. Estudos Avançados, 22(64):95-110, 2008.

Edler F. Medicina Tropical: uma ciência entre a nação e o império. Diálogos, DHI/PPH/UEM, 14(2):305-325, 2010.

Fortes P.A.C, Ribeiro H. Saúde Global em tempos de globalização. Saúde e Sociedade, 23(2): 366-375, 2014.

Hochman G. Samuel Barnsley Pessoa e os determinantes sociais das endemias rurais. Ciência & Saúde Coletiva, 20(2):425-431, 2015.

Koplan J.P, Bond TC, Merson M, Reddy KS, Rodriguez MH, Sewankambo N. Wasserheit J for the Consortium of Universities for Global Health Executive Board: Towards a common definition of global health. Lancet; 373:1993–1995, 2009.

Pessoa SB. Ensaios Médico-sociais. CEBES-HUCITEC, São Paulo, 1978.

Werneck G.L, Hasselmann MH, Gouvea TG. Panorama dos estudos sobre nutrição e doenças negligenciadas no Brasil. Ciência & Saúde Coletiva, 16(1):39-62, 2011.